C'est un document que devra remplir l'assuré avec la personne avec laquelle il a eu un sinistre (soit auto, soit dégâts des eaux). Ce document regroupe sur une seule et même page l'ensemble des informations utiles à l'indemnisation (lieu du sinistre, date, heure, circonstances,....). Il est irrévocable dès lors qu'il est signé par les deux parties en présence.